Ethionamid, Th 1314, (ETA), tablety po 0,25 g, po 4 tabletách denne. Čapíky sú menej účinné. Podáva sa kým je tolerovaný alebo kým sa voči nemu nevyvinie rezistencia Myco tb. Toxické účinky: kovová chuť v ústach, zažívacie ťažkosti. Pôsobí neurotoxicky alebo hepatotoxické.

Pyrazinamid (PZA): 3 tablety po 0,25 g denne.
Toxické účinky: Bolesti v kĺboch, poruchy zažívania, toxická hepatitída.

Cykloserínom (CIS): 3 tablety denne po 0,25 g.
Toxické účinky: Stavy zmätenosti, eufória alebo naopak depresívne stavy s nebezpečenstvom samovražedných sklonov, závraty, bezvedomie až epileptické záchvaty. Ťažkosti možno zmierniť súčasným podávanie meprobamatu.

Viomycin (VMC): 1g denne v intramuskulárnej injekcii.
Toxické účinky: Poškodenie sluchu až náhla a inverzibilní hluchota. Albuminúrie z poškodenia obličiek.

Thiosemikarbasonyl, Conteben (TSG): Tablety v dávke 1,5 mg / kg.
Toxické účinky: Poruchy zažívania, pečene, obličiek. Hemolytickej krízy, leukopénia, agranulocytóza.

Kanamycín (KMC): 1g denne v intramuskulárnej injekcii.
Toxické účinky: Bolesť v mieste vpichu, porucha sluchu, poškodenie obličiek.

Hydrazidizonikotinové kyseliny (INH), liek najúčinnejší. Sú to tablety po 50 mg. Minimálna dávka je 5 mg / kg. Pri akútnych horúčkovitých foriem 6-10 mg / kg, v miliárna TBC a TBC menigitis 15-20 mg / kg. Priemerná dávka na 10 kg váhy je 1 tableta. Podáva sa v 2-3 denných dávkach. Toxické účinky sa týkajú hlavne nervovej sústavy. Vyvoláva podráždenosť, oslabenie pamäti, poruchy spánku, psychotické stavy, bolesti hlavy, závraty, poruchy akomodácie očné šošovky, slabosť dolných končatín, bolesti až zášklby v lýtkových svaloch. Osvedčuje sa podávať súčasne s INH Pangamin (pivovarské kvasnice) či B-komplex.

Streptomycín (STM) sa podáva 1g denne v jednej intramuskulárnej injekcii do celkovej dávky 100-200 gi viac.
Toxické účinky: závraty, ataxia, porucha sluchu

Para-aminosalicylová kyselina (PAS) – tabelty po 0,5 ga liekovky s práškom na intravenóznu infúziu po 12 g.
Toxické účinky: poruchy zažívania, ktoré je možné zmierniť zmenou formy lieku a podávaním glukózy. Poruchy z precitlivenosti sú: zvýšené teploty, kožné prejavy a poškodenie pečene.

Pred nástupom antituberkulotík bol jediný spôsob, ako sa chorý mohol mykobaktérií zbaviť, a to “zamurovať” ho v pľúcach. To sa dialo pomocou jemných väzivových vlákien, ktoré utvorili obal okolo TBC ložiska a tým ho izolovala od okolitého tkaniva. K tomu bolo dôležité, aby postihnuté pľúca bola čo najviac v kľude. Chorý preto podstupoval tzv kolapsoterapiu, ktorá mala spôsobiť trvalé alebo dočasné vyradenie postihnuté pľúca z dýchanie.

Medzi najpoužívanejšie zákroky patrili:
1. Umelý (liečivý) pneumotorax – stlačenie postihnuté pľúca zavedením plynu alebo filtrovaného vzduchu do pohrudničnej dutiny,
2. Obojstranný pneumotorax – stlačenie oboch pľúc,
3. Thorakoplastika – odstránenie rebier na jednej strane hrudníka, aby sa postihnuté pľúca trvalo zrútili,
4. Frenikotomia – zmliaždenie bráničného nervu spôsobujúce zdvihnutie bránice a stlačenie pľúc,
5. Extrapleurálny pneumotorax – odlúčenie pohrudnice od hrudníka.

Tieto zákroky, väčšinou nepríliš úspešné, sa už dnes nevykonávajú. Vzácne je však niekedy ešte potrebné odstrániť časť pľúca s chronickou kavernou, alebo zlyhávajúci tuberkulomum. Medzi tieto zákroky patria lobektomia – odstránenie infikovaného pľúcneho laloku, a pneumonektomia – chirurgické odstránenie pľúca.

Cirhóza pľúc (Posttuberkulózna) predstavuje zhojenie TBC procesu pľúcneho produkciou väziva a retrakcii väzivové zmenených oblastí pľúc. Vedie k zmenám objemu pľúc a deformáciám a zmenám polohy aj iných hrudných orgánov. Ak je postup jednostranný vyvíja sa pneumoskleróza alebo Posttuberkulózna pleuropneumoskleróza. Pri týchto zmenách dochádza ku kraniálnej dislokácii bronchvaskulárnej pľúcnej stopky. Niekedy sa v sklerotickom tkanive ešte nachádza reziduálna kaverna. U chorých hrozí kardiopulmonálne zlyhanie.

Chronická fibrokavernózna tuberkulóza pľúc môže byť vyústením všetkých predchádzajúcich foriem TBC. Je charakterizovaná chronickou, prítomnosťou opouzdrených dutín a bujnením väziva. Vyvíja sa nenápadne a pomaly a trvá niekoľko rokov (10 i viac).

Asi polovica kavernového je akusticky nemá, ale pri snímkovaní je diagnóza jednoduchá. Na snímke nachádzame zmeny, spočívajúce v okrúhle prejasnenie v difúznym tieni alebo v tvare prstenca, a to v sagitálnej a frontálnej projekciu. V okolí dutín sú uložené ložiská rôzneho veku, infiltráty, fibrózne pruhy aj pleurálne zmeny, prípadne deformácie hrudníka. Myco tb je v spúte takmer vždy preukázateľné už mikroskopicky.

Táto forma TBC je najzávažnejší ako pre chorého, tak aj pre jeho okolie. Chronická kaverna ohrozuje chorého metastázami v pľúcach, implantačným metastázami v laryngu a čreve, krvácaním z aneurysmaticky rozšířenných ciev, perforáciou do hrudnej dutiny a pri rozsiahlej deštrukcii tkaniva, sprevádzané jizvením aj emfyzém a vznikom cor pulmonale. Z epidemiologického hľadiska predstavuje kaverna liaheň Myco tb, väčšinou rezistentných na antituberkulotiká (AT). Po včasnom začiatku liečby AT býva dosiahnuté debacilizace a tvz. otvoreného zhojenie kavernového, ktoré sa premení na cystám podobné útvary, v ktorých stenách nie je preukázateľná tuberkulózne tkanivo.

Ak je však kavernózna TBC obojstranná, chorí sú v pokročilom veku, alebo neznášajú tuberkulostatické lieky alebo sa mykobaktérie stala voči nim rezistentné, je aj dnes táto forma tuberkulózy neliečiteľná.

Prevenciou tuberkulózy pľúc rozumieme predovšetkým snímkovanie zo štítu, vykonávané pred nástupom do zamestnania a očkovanie proti tuberkulóze (kalmetizace). U novorodencov je vykonávaná bez predbežných tuberkulínových testov, po jednom vpichu 0,1 ml vakcíny na každom ramienku. U dojčiat starších 6 mesiacov, detí a dospelých stačí len jeden vpich po predbežných tuberkulínových skúškach. Za 3-4 týždne sa v mieste vpichu tvoria malý uzlíček, ktorý sa za 3-4 mesiace zhojí bledú jazvou.
Postvakcinačné alergie počas 2-4 rokov slabne a preto sa vykonáva revakcinácia. Bohužiaľ sa od tejto praktiky v posledných rokoch ustupuje. K očkovanie sa používa BCG vakcíny, ktorá je suspenzií živých, pôvodne virulentných mykobaktérií bovis, oslabených Calmettem a Guévinem (BCG – Bacillus Calmet-Guérin). U nás sa používala M-vakcína pripravená z kmeňa Mycobacterium Microtech.

Tieto očkovacie látky však postupne strácajú význam, pretože sú zle znášané ľuďmi trpiacimi niektorými chorobami. Sú to predovšetkým ľudia HIV pozitívny. Preto bola vyvinutá nová očkovacia látka. Experti z Medical Research Council spoznali, že očkovacia látka z Myco leprae obsahuje gén pre proteín hsp-65, ktorý vyvoláva v organizme imunitnú obranu ako proti Myco leprae, tak aj proti Myco tb. Táto látka má v porovnaní s BCG-vakcínou rad predností a dá sa využiť aj u HIV pozitívnych jedincov, ktorí živú vakcínu neznášajú.

Capreomycin (CM): Antibiotikum izolované z kmeňa Streptomyces capreolus. Podáva sa ho 1 gv jednej intramuskulárnej injekcii denne.
Toxické účinky: porucha nervovej sústavy a obličiek. Počas liečby je nutné vykonávať kreatínovou klírens.

Ethambutol (EMB): Syntetické perorálne tuberkulostatikum v tabletkách. Prvé dva mesiace sa podáva po 25 mg / kg denne av ďalších mesiacoch 15 mg / kg. Je dobre znášaný.
Toxické účinky: reverzibilné poruchy zraku, kožné precitlivenosť.

Ritampicin (RMP): Antibiotikum, pripravené polosyntetický z filtrátu kultúr Streptomyces mediterranei. Podáva sa v dávke 600 mg denne na lačno.
Toxické účinky: takmer žiadne, iba zriedkavo hepatotexicita.

Subakútna a chronická diseminovaná tuberkulóza predstavuje všetky formy rôzne rozsiahleho rozsevu alebo rozptylu hrubozrnných aj jemnozrnných ložísk, o ktorých spôsobu vzniku sa nemožno s určitosťou vyjadriť. Patria sem bronchogénny, lymfogénne, lymfohematogenní a hematogénne formy rozsevu aj ich zmiešané formy.

Rozsev je obyčajne súmerne usporiadaný, väčšinou len v horných partiách pľúc. Diseminovaná ložiská s exsudatívne zápalovou reakciou majú neostré rysy a splývajú. Po ich rozpade môže táto forma rozsevu prejsť v chronickú fibrokavernózní tuberkulózu.

Ložiská bronchogénny sú na rozdiel od hematogénne polymorfná a nerovnomerne rozseta, ale napriek tomu je možné na ich pôvod usudzovať len s určitou pravdepodobnosťou. Ložiská lymfohematogenní nemožno ako samostatnú formu rozlíšiť vôbec.

Akútna miliárna tuberkulóza nadväzuje buď už na primárnej tuberukulózu alebo sa pridružuje k TBC postprimárna v akomkoľvek období života. Miliárna tuberkulóza je prejavom masívneho hematogenného rozsevu Myco tb.

Klinický obraz tejto formy tuberkulózy je veľmi menlivé, od náhleho horúčkovitého začiatku s triaškou až po úplne nenápadný a pozvoľný nástup bez ráznejšieho vzostupu teploty. U miliárnej tuberkulózy rozoznávame niekoľko foriem a to formu tyfózní, pľúcne a meningeálne.

U tyfóznej formy miliárneho TBC rozsevu pomáha v jeho rozlíšení od týfusu nepravidelná horúčka, bledosť, rýchly tep a neúspech preukázania salmonely v krvi a neskôr aj v stolici.

Pľúcna forma je charakterizovaná dýchavičnosťou, cyanózou a zrýchleným tepom, väčšinou aj dychom. Kašeľ je suchý alebo môže chýbať. Akustický nález na hrudníku svedčí len pre zväčšený objem pľúc, alebo je počuť len zostrené dýchanie väčšinou bez prídavných šelestov. Myco tb je preukázateľné len zriedkavo už mikroskopickým vyšetrením náteru zo spúta, pretože chorý väčšinou ani nevykašlává a len asi u polovice chorých sa podarí Myco tb vykultivovať z odoberaných výterov hrdla.

Meningeálne forma miliárního rozsevu má svoj svojrázny klinický obraz daný postihnutím omozečnice na spodine mozgovej. Ak sa podarí rozpoznať bazilárnej meningitis včas, je jej vyliečenie bez následkov takmer pravidlom. Vo fáze obrna mozgových nervov alebo dokonca v komatózny fáze sú však vyhliadky na uzdravenie zlé. U detí sa bazilárnej meningitis prejavuje zvracaním, obstipácia a konvulsivními pohyby, u dospelých je to predovšetkým trváca stupňujúca sa bolesť hlavy, pomalá reč a stavy obnubilace.

Diagnóza miliárna tuberkulózy je zložitá. Často sa pomýšľa na iné ochorenia ako napríklad na týfus, sepsu alebo na zhubný zápal srdcovej blany. Rozsev miliárna uzlíkov je najlepšie viditeľný na skiagramu hrudníka, ale zriedkavo je možné uzlíky postrehnúť aj na zraku prístupných slizniciach ako v nosohltanovej bránke v laryngu, ale najmä oftalmoskopu na očnom pozadí. V prípade bezhorečnatého priebehu ochorenia však nie je pre diagnózu jednoznačný ani typický RTG obraz miliárního rozsevu, pretože podobných rádiografov obrazov je veľa. Stretávame sa s ním u bronchitídy, miliárna, bakteriálnych a vírusových pneumónií, u pľúcnych mykóz, Hodgkinova choroba, leukémia atď Preto by sa pri diagnostickej neistote nemalo váhať ani s vykonaním lumbálna punkcia. V sedimentu miechového moku je možné preukázať Myco tb už mikroskopicky.

Je tu tiež zväčšený počet lymfocytov. Množstvo bielkovín v moku je zvýšené, chloridy a glukóza podstatne znížia. Pokus o kultivačnej preukaz Myco tb je skôr stratou času, nehľadiac na to, že by prišiel na pomoc neskoro.

Tuberkulóza vnútrohrudníkových uzlín je aktívny alebo dokonca postupujúci TBC proces, ktorý zostáva v vnútrohrudníkových uzlinách po zahojení primárneho ložiska v pľúcach. vzniká tak klinický obraz protrahované tuberkulózy vnútrohrudníkový uzlín. Anatomicky sa jedná buď len o perifokální zápalové zdurenie uzlín alebo ich kazeózna nekrózu. Do skupiny P1 zaraďujeme tiež perifokální infiltráty v pľúcnom parenchýme, priľahlom k postihnutým uzlinám, atelektáza vyvolané tlakom zväčšených uzlín na bronchy aj perforácia zesýrovatělých uzlín do bronchu.

Klinický obraz tuberkulózy vnútrohrudníkový uzlín je rovnaký ako u primárneho komplexu.

K preukazu TBC vnútrohrudníkový uzlín je často potrebné tomografické vyšetrenie, bronchoskopickom vyšetrenie, ktoré odkryje ako zatlačenie niektorého úseku tracheo-bronchiálneho STORMU zväčšenými uzlinami, tak aj ich prípadnú perforáciu do bronchu. Dôležitý je tiež preukaz Myco tb.

V diferenciálne diagnózy je potrebné vziať do úvahy hlavne vnútrohrudníkový uzlinovou formu sarkoidosy, malígny lymfogranulóm a niekedy aj lymfosarkom.

Newer Posts »